Santé

Médecins : des remplacements à prévoir

Pascal SERVRANCKX - INSEE Lorraine

Résumé

S’il veut au moins conserver une couverture médicale identique à l’actuelle, le département des Vosges a tout intérêt à être attractif pour les jeunes médecins généralistes en quête d’installation. À très court terme, une petite dizaine d’années, la moitié des effectifs en place va devoir être renouvelée pour compenser les départs en retraite.

Sommaire

• Plus de 4 médecins sur 10 vont partir d’ici 2015
• Un tiers des généralistes a 55 ans ou plus
• Des incitations à l’installation
• Un maillage hospitalier efficace
• Des structures en nombre pour les personnes âgées
• Encadré : Causes de décès : surmortalité par traumatisme
• Encadré : Maisons de santé, une réponse à l’isolement
• Encadré : Favoriser l’installation de médecins

Publication

Au 1er janvier 2007, 4 500 professionnels de santé exercent dans les Vosges. Parmi eux, on compte 910 médecins, généralistes et spécialistes. Les infirmiers, forts de plus de 2 500 membres, forment le groupe le plus nombreux.

Avec 98 médecins pour 100 000 habitants, la proportion de médecins généralistes libéraux par habitant est dans les Vosges inférieure à ce qu’elle est en moyenne nationale ou régionale (104). En région, le département est devancé par la Meurthe-et-Moselle (121), mais dispose d’une offre médicale de médecine de ville plus dense qu’en Meuse (87), et sensiblement équivalente à celle de la Moselle (97).

Professionnels de santé en exercice au 01/01/2007

	Nombre		Densité (pour 10 000 habitants)
	Vosges	Lorraine	Vosges	Lorraine
* y compris pharmacies mutualistes
Sources : Drees-Drass, Adeli-Finess
Médecins généralistes	536	3 609	14,0	15,4
dont : libéraux	377	2 434	9,8	10,4
Médecins spécialistes	374	3 451	9,8	14,7
dont : libéraux	180	1 441	4,7	6,2
Chirurgiens-dentistes	214	1 476	5,6	6,3
Sages-femmes	123	805	3,2	3,4
Infirmiers	2 514	18 309	65,6	78,1
Masseurs-kinésithérapeutes	265	1 788	6,9	7,6
Orthophonistes	60	529	1,6	2,3
Orthoptistes	13	112	0,3	0,5
Pédicures-podologues	41	253	1,1	1,1
Ergothérapeutes	41	295	1,1	1,3
Psychomotriciens	24	147	0,6	0,6
Pharmaciens	392	2 287	10,2	9,8
Nombre d'officines pharmaceutiques*	148	756	3,9	3,2
Nombre de laboratoires d'analyse médicale	18	139	0,5	0,6

La ville et les cantons d’Épinal ont une densité (291) près de 3 fois supérieure à la moyenne départementale. C’est beaucoup plus que sur le pôle urbain de Saint-Dié-des-Vosges (188), le second en importance du département, dont la densité égale celle du canton de Gérardmer. Quatre cantons ont une densité de médecins généralistes relativement homogène (entre 137 et 156) : Bains-les-Bains, Mirecourt, Neufchâteau, Châtenois. Le canton de Brouvelieures est celui où la densité est la moins forte (42), un seul généraliste y exerçant. Les cantons de Lamarche, Dompaire, Bulgnéville et Coussey se situent tous à un niveau de densité inférieur à 60.

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Plus de 4 médecins sur 10 vont partir d’ici 2015

Au 1er janvier 2007, 377 médecins généralistes libéraux exercent dans les Vosges. Douze ans auparavant, le nombre de médecins généralistes exerçant à titre libéral dans les Vosges était de 393 praticiens. La densité était alors plus forte, 104 pour 100 000 habitants au 1er janvier 1995, et équivalente à la moyenne régionale.
Parallèlement à cette offre médicale stable, la population vieillit. 9% de la population a aujourd’hui 75 ans ou plus, une proportion supérieure d’un tiers à ce qu’elle était en 1995. Cette tendance au vieillissement va se confirmer sous l’effet de l’allongement de l’espérance de vie, combiné à l’arrivée aux âges élevés des générations nombreuses nées après la seconde guerre mondiale. Les personnes de plus de 75 ans constitueraient plus de 10% de la population en 2015, alors que la population vosgienne est appelée à encore diminuer, si les tendances démographiques actuellement observées se prolongent. Qui dit vieillissement, dit accroissement de la demande de soins. Le Comité régional des professions de santé (ONDPS) estime qu’en l’absence de nouvelles installations, le nombre de généralistes exerçant «en ville» tombera autour de 215 en 2015, soit 44% d’effectif en moins.

Un tiers des généralistes a 55 ans ou plus

Actuellement, 32% des généralistes vosgiens exerçant à titre libéral sont âgés de 55 ans ou plus. C’est la plus forte proportion régionale derrière la Meuse (38%). La pyramide des âges du corps médical vosgien présente une proportion de médecins proches de la retraite beaucoup plus élevée qu’en moyenne régionale. Sur la Lorraine, ce pourcentage est de 26% avec 24% en Meurthe-et-Moselle et 25% en Moselle.

374 médecins spécialistes exercent dans les Vosges, dont 180 à titre libéral. Le remplacement d’une grande partie de ces médecins spécialistes doit être également anticipé, particulièrement dans ce département : 43% des spécialistes exerçant à titre libéral ont au moins 55 ans, soit 8 points de plus qu’en Lorraine. Face à la nécessité de prévoir ces remplacements nombreux à venir, la Lorraine a de plus le handicap de voir la moitié des internes formés dans la région la quitter après leur formation.

Des incitations à l’installation

La question du remplacement des praticiens appelés à quitter à court et moyen terme leur activité est donc essentielle. Elle est d’autant plus cruciale que la DRASS de Lorraine relève que sur les 70 à 100 médecins généralistes qui sortent de la faculté de médecine de Nancy chaque année, près de la moitié ne choisissent pas l’installation en cabinet, lui préférant l’activité salariée en milieu hospitalier ou le statut de remplaçant, évitant ainsi les charges administratives et financières liées à l’activité libérale.

La carte des territoires éligibles aux aides à l’installation et au maintien de l’activité pour les médecins généralistes élaborée par la Mission régionale de Santé en Lorraine en 2007 définit un certain nombre de zones de recours aux soins dans les Vosges. Les généralistes acceptant de s’y installer ou d’y maintenir leur activité bénéficieront d’un certain nombre d’avantages (cf. ci-après : «Favoriser l’installation de médecins»). Ces zones de recours aux soins déficitaires sont Châtenois, Darney, Girancourt, Xertigny, Docelles-Chenimenil, Fresse-sur-Moselle, Anould-Fraize-Plainfaing, Provenchères-sur-Fave - Ban-de-Laveline, ainsi que quelques communes vosgiennes liées à l’ouest à une zone haut-marnaise et d’autres à l’est, liées à une zone bas-rhinoise. Cette carte est actuellement en cours de révision.

Un maillage hospitalier efficace

Le département des Vosges dispose d’un parc hospitalier de 26 établissements publics et privés représentant près de 2 800 lits en secteur hospitalier auxquels s’ajoutent 2 000 lits en hébergement à destination des personnes âgées dépendantes (EHPAD). Le secteur de l’hospitalisation psychiatrique dispose de 445 lits et places.
Les communes les plus importantes ont un centre hospitalier général : Neufchâteau, Vittel, Épinal, Remiremont, Saint-Dié-des-Vosges et Gérardmer.

4 900 lits dans le département

	Hospitalisation complète				Hospitalisation partielle jour, nuit
	Lits installés	Entrées totales	Nombre de journées	Occupation	Nombre de places	Nombre de venues
Note : nombre d'établissements interrogés (publics et privés) : 172 Source : DRASS - Statistique Annuelle des Établissements de santé (SAE) 2006
Médecine	771	30 802	229 129	82,0 %	34	12 256
Chirurgie	543	26 922	124 218	64,5 %
Gynécologie-obstétrique	160	9 729	36 121	62,2 %		1 059
Total soins courte durée	1 474	67 453	389 468	73,5 %	34	13 315
Psychiatrie générale	318	3 217	104 863	90,3 %	72	16 983
Psychiatrie infanto-juvénile	7	61	1 504	58,8 %	48	9 293
Soins de suite	637	5 892	197 758	86,9 %	3	1 385
dont : réadaptation fonctionnelle	89	1 005	30 921	98,4 %	3	1 385
Soins longue durée	353	215	120 449	93,4 %
Total section hôpital	2 789	76 838	814 042	81,0 %	157	40 976
Total hébergement	2 022	1 813	690 688
Autres disciplines sociales et médico-sociales	67	51	23 084
Total	4 878	78 702	1 527 814	81,0 %	157	40 976

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Les dernières informations concernant les structures hospitalières font état de la finalisation du regroupement du centre hospitalier d’Épinal et de la clinique privée «La Ligne Bleue». Un plateau technique sera organisé sous forme d’un groupement de centres de soins (GCS).
Pour le centre hospitalier de Saint-Dié-des-Vosges, la coopération public-privé est en cours d’examen.
Le service chirurgie du centre hospitalier de Gérardmer a été fermé début 2007 ainsi que les services de chirurgie et de cardiologie de Vittel.
Une reconversion des activités est en cours entre Vittel et Neufchâteau et le service de dialyse a été transféré sur le site d’Épinal.

Il existe un réseau bien maillé d’hôpitaux locaux : de Lamarche à Bussang, de Darney à Senones, l’ensemble du département des Vosges est couvert. Ces hôpitaux locaux à la faveur de quelques lits d’hospitalisation, de soins de suite et de réadaptation assurent une présence hospitalière permanente au bénéfice notamment de la population âgée.

L’hôpital local est une organisation originale qui est un exemple unique de coopération entre secteur hospitalier et secteur libéral. 95% des personnels médicaux exerçant dans les hôpitaux locaux sont des médecins libéraux qui trouvent dans l’hôpital local un moyen de servir l’intérêt général tout en préservant, dans leur pratique quotidienne, les marges de liberté qu’ils désirent conserver.

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Des structures en nombre pour les personnes âgées

Au 1er janvier 2008, 65 maisons de retraite offrent environ 4 900 places. Des quatre départements lorrains, le département des Vosges est celui dont l’équipement pour l’accueil des personnes âgées est le plus conséquent. Son équipement en structures d’hébergement complet pour personnes âgées est de loin le plus fourni puisqu’il dispose de 155 lits ou logements pour 1 000 habitants de 75 ans ou plus, quand la moyenne lorraine est de 127 ; en outre, il dispose de 127 lits médicalisés pour 1 000 habitants de 75 ans ou plus, pour une moyenne lorraine de 99. À destination de cette tranche d’âge, il n’y a guère que son taux d’équipement en places de services de soins à domicile qui soit proche de la moyenne régionale : 16,4 places pour 1 000 habitants dans les Vosges, contre 16,3 pour la Lorraine.
Pour compléter l’offre de services à destination des personnes âgées, une dizaine d’antennes «Aide à domicile en milieu rural» sont présentes sur le territoire vosgien. Les activités s’étendent au portage de repas à domicile, à la garde à domicile de jour comme de nuit, répondant parfaitement à la problématique du maintien à domicile des seniors.

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Causes de décès : surmortalité par traumatisme

La mortalité prématurée, celle qui touche les individus avant l’âge de 65 ans, est bien plus élevée dans les Vosges qu’ailleurs en Lorraine, surtout chez les hommes. Toutes causes confondues, on relève un taux de 312,9 décès d’hommes de moins de 65 ans pour 100 000 habitants quand la moyenne lorraine est à 283,7. Chez les femmes, la surmortalité prématurée dans les Vosges est présente, mais un peu plus faible : le taux féminin étant de 137,2 contre 130,8 en Lorraine.
Parmi les principales causes de décès prématurés, le taux vosgien des «Traumatismes, empoisonnements et causes extérieures» chez les hommes est largement supérieur à son pendant régional : 67,7 pour 100 000 contre 52,3 pour 100 000 dans le total lorrain (Sources : Estimations Insee ; années 2003-2005).

Maisons de santé, une réponse à l’isolement

Les maisons de santé offrent, sur un même site, l’accès à une palette de soins élargie : médecin généraliste, infirmier, masseur-kinésithérapeute, voire chirurgien-dentiste, podologue, psychologue ou encore pharmacien. Cette pluridisciplinarité médicale est particulièrement précieuse en milieu rural, tant pour l’offre de soins aux patients que pour la possibilité de travail en équipe permise aux praticiens. Les professionnels de santé aspirent à un exercice regroupé, qui favorise la mutualisation des moyens, permet de consacrer davantage de temps à la formation et de mieux concilier vie familiale et vie professionnelle.

Deux maisons de santé existent déjà dans le département, l’une à Vicherey, la première du genre construite en Lorraine en 1964, l’autre au Thillot et créée en 2007. En outre, un projet est en cours de réalisation à Bulgnéville, et huit projets sont à l’étude à Châtenois, Fraize, Monthureux-sur-Saône (avec Darney et Lamarche), Rambervillers, Xertigny, Saint-Maurice-sur-Moselle, Saint-Michel-sur-Meurthe et Ban-de-Laveline.

Favoriser l’installation de médecins

La Mission Régionale de Santé (MRS) détermine les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire. Ces orientations définissent en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs d'aides à l'installation. La MRS détermine d’abord des zones de recours aux soins de proximité comme étant des territoires peuplés d’au moins 1 500 habitants et construits à partir des flux majoritaires des patients dans leur recours au médecin généraliste. Elle définit en particulier les zones rurales ou urbaines qui peuvent justifier l'institution des dispositifs d'aides à l'installation selon des indicateurs relatifs à l’offre de soins et à l’environnement sociodémographique : densité inférieure à 3 médecins pour 5 000 habitants et une activité médiane supérieure d’au moins 30% à la moyenne métropolitaine, part de personnes âgées de plus de 75 ans relativement élevée, éloignement supérieur à 20 minutes du cabinet médical par rapport aux services de prise en charge des urgences pré-hospitalières les plus proches.

Les aides à l’installation passent par un exercice regroupé et pluridisciplinaire des métiers de santé (cf. ci-dessus : «Maisons de santé»), une rémunération supplémentaire versée par l’Assurance Maladie et calculée sur la base de 20% des honoraires perçus, un accompagnement par la caisse locale d’Assurance Maladie en ce qui concerne les démarches individuelles et administratives, la recherche de remplaçant lors des congés, etc.

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